A pesar de que su incidencia y mortalidad se ha reducido en los últimos años, nuestro país está a la cabeza de Europa en tuberculosis, la enfermedad infecciosa que causa más muertes después del VIH. Se trata de una enfermedad muy difícil de diagnosticar, dada la variabilidad de los síntomas. No se ha innovado en medicamentos desde hace 40 años ni en vacunas desde hace 90; lo que salvaría millones de vidas y supondría un importante ahorro para los Sistemas Nacionales de Salud.

En la actualidad, se estima que un tercio de la población mundial está infectada por el M. Tuberculosis, con aproximadamente 9 millones de casos nuevos anuales y entre 1’5 y 2 millones de muertes. En España, la población pediátrica menor de 14 años infectada representa el 6% del total de casos nuevos, siendo el grupo menor de 4 años el más afectado y el que más formas graves presenta.

En el marco del XXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP), especialistas en la materia han abordado la manera de detectar y tratar la tuberculosis en una mesa redonda simultánea sobre Actualización de la infección tuberculosa en la infancia. “La formación de los pediatras de AP españoles en tuberculosis es en general excelente, por lo que podemos afirmar que tenemos los profesionales adecuados para su diagnóstico y tratamiento”, señala el Dr. Santiago Alfayate Miguélez, adjunto de la Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia), profesor asociado de Pediatría de la Universidad de Murcia y moderador de la mesa.

Algunos datos sobre la tuberculosis.

La tuberculosis en la infancia representa a nivel mundial el 11% del total de casos, cerca de 1 millón de casos nuevos anuales, con una mortalidad global del 30%.

En España, la incidencia y mortalidad ha disminuido en los últimos 50 años de forma notable. Actualmente, la tasa de prevalencia es de 18 casos por 100 mil habitantes (según datos del Centro Nacional de Epidemiología-CNE), una de las cifras más altas de Europa. A pesar de esto, la OMS considera estos datos como poco fiables y eleva las tasas a cifras que oscilan entre 25-30 casos/100.000 habitantes.

La población inmigrante en España procede en su mayoría de países en los que la prevalencia de la infección tuberculosa es muy elevada. En muchos casos, además, esta población vive en condiciones sociosanitarias deficientes, lo que favorece el desarrollo de la enfermedad. “En este sentido, los niños son más vulnerables, por lo que las posibilidades de infección son mayores”, señala el Dr. Alfayate.

Complejo diagnóstico de la enfermedad.

El diagnóstico de la enfermedad tuberculosa es muy difícil, dada la variabilidad de los síntomas, que, además, en su inicio suelen ser larvados y comunes a patologías muy frecuentes, y dependientes, entre otras cosas, de las localizaciones que presente y de la edad, “por lo que la mayor responsabilidad del diagnóstico le corresponde al pediatra.En las formas pulmonares, que son las más frecuentes, lo habitual es que el paciente presente con febrícula, tos, dificultad respiratoria, etc.”, apunta el pediatra.

La reacción de la prueba de la tuberculina (Mantoux) es la técnica habitual para el diagnóstico de la infección tuberculosa, si bien existen otras exploraciones complementarias como radiografías, cultivos, etc. que pueden ayudar al pediatra de Atención Primaria en el diagnóstico.

Existen otras pruebas, que normalmente son de ámbito hospitalario, que también pueden ayudarnos, como son la detección de la producción de interferón gamma, técnicas de biología molecular (reacción en cadena de polimerasa / PCR) y técnicas de imagen (TAC, RNM)

Efectividad del tratamiento.

Actualmente, “disponemos de un arsenal terapéutico efectivo que ha permitido obtener la curación de un porcentaje muy elevado de pacientes con enfermedad tuberculosa”, comenta el Dr. Alfayate.

En los últimos años, se ha producido un aumento de resistencias del bacilo tuberculoso a los fármacos antituberculosos, por lo que en este momento, en España se preconiza el inicio del tratamiento con cuatro fármacos durante el periodo de inducción (los primeros 2 meses) o hasta conocer la sensibilidad de la cepa infectante. Por otra parte, asegurar la cumplimentación del tratamiento mediante observación directa (DOTS), en los casos en los que sea preciso, es otro de los objetivos de la OMS para la erradicación de la tuberculosis.

Con respecto a las posibles consecuencias de la enfermedad, “en las formas pulmonares no suelen quedar secuelas. Estas pueden aparecer en otras presentaciones como en las formas óseas y sobre todo en las formas meníngeas, en las que son frecuentes y extremadamente graves”, explica el pediatra.

Futuro de la tuberculosis en España.

Según el Dr. Alfayate, “es de esperar que continúe el descenso de la tasa de la enfermedad en nuestro país, hasta quedar relegada, como en otros países desarrollados, a poblaciones marginales”.

“Quizás el futuro para la erradicación de la tuberculosis en nuestro país y en el mundo en general, sea la aparición en los próximos años de vacunas seguras y eficaces”. En la actualidad, y desde la publicación del genoma del bacilo, la caracterización de los factores virulentos del M. Tuberculosis y el mayor conocimiento del tipo de respuesta inmune requerida, existe un numeroso grupo de proyectos de desarrollo de nuevas vacunas. “Este proceso es lento y no parece posible que para el 2015 dispongamos de una vacuna segura y eficaz como figura en los objetivos de la OMS”, finaliza el pediatra.

Una alta proporción de la fauna silvestre del Parque Nacional de Doñana está infectada con tuberculosis bovina, según revela una investigación del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), publicada en «PLoS ONE». Este estudio determinó que están afectados el 52% de los jabalís, el 27% de los ciervos y el 18% de los gamos.

Así, se concluye que las proporciones de tuberculosis bovina -una enfermedad que la fauna silvestre comparte con el ganado bovino y los humanos- son superiores a las halladas en la hacienda bovina, que sólo está afectada en un 5% de los casos.

En ese sentido, el responsable del trabajo e investigador del Instituto de Investigación en Recursos Cinegéticos, Christian Gortázar, explicó que «curiosamente» la proporción de animales infectados «es máxima» en la zona del Parque de Doñana que está vedada al ganado bovino, lo que junto a la observación de los resultados positivos de la infección en animales jóvenes, «subraya la capacidad de los jabalís y los ciervos para mantener la prevalencia de la tuberculosis», incluso sin contacto directo con el ganado. Además precisó que estos niveles se registraron sin que en Doñana exista caza a la que se alimente de forma suplementaria.

Por su parte, el biólogo de la Estación Biológica de Doñana, perteneciente al CSIC, Juan José Negro, propuso una serie de medidas para paliar la infección, como limitar la intervención a las acciones de seguimiento epidemiológico periódico y realizar estudios puntuales para identificar los factores de riesgo. También señaló que «deberán extremarse» las medidas para evitar traslados o movimientos de animales infectados, tanto domésticos como silvestres.

Negro explicó que el segundo bloque de acciones se dirigirían a reducir la proporción de infectados de forma progresiva en ungulados silvestres, y al menos estabilizar el número de ejemplares de ganado bovino infectado.

Por su parte, Gortázar consideró que «la opción de la disminución de infectados pasa por una intervención más activa, lo que incluiría una reducción significativa de las densidades de ungulados silvestres, principalmente de jabalís».